A recusa indevida de atendimento emergencial pelos planos de saúde e o dano moral presumido

Análise do Tema Repetitivo 1.365 do STJ sobre a necessidade ou não de prova concreta do dano moral nas negativas de cobertura em situações de urgência e emergência, e seus reflexos na efetividade do direito à saúde e na dignidade do consumidor.

Por Stephanie França Reyna

A negativa de cobertura em situações de urgência e emergência tornou-se uma das práticas mais graves e recorrentes da saúde suplementar. Não se trata de mero descumprimento contratual, mas de conduta que afronta o núcleo do direito à saúde, expondo o consumidor a risco concreto de agravamento clínico e violando a boa-fé que deve reger as relações de consumo.

A legislação é inequívoca. O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que as operadoras devem garantir atendimento imediato em casos de urgência e emergência, independentemente de carência, limitações contratuais ou protocolos internos. Ocorre que, na prática, são frequentes negativas padronizadas, genéricas e baseadas em critérios administrativos, e não médicos.

Até o momento, a jurisprudência majoritária entende que o dano moral é presumido (in re ipsa) nessas hipóteses, justamente pelo sofrimento e desamparo impostos ao paciente em momento de extrema vulnerabilidade.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça iniciou o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, que busca definir se a recusa indevida de cobertura gera automaticamente o dever de indenizar ou se é necessária a demonstração concreta do dano. Caso prevaleça a necessidade de prova, caberá ao magistrado avaliar o contexto de cada situação, observando se houve atraso relevante, agravamento clínico comprovado, dor, sofrimento emocional ou frustração do legítimo direito à cobertura.

O julgamento teve início em 8 de outubro de 2025, mas foi suspenso por pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. A definição final trará uniformidade e segurança jurídica a milhares de ações sobre o tema em todo o país.

Os tribunais estão repletos de casos que evidenciam a gravidade dessas recusas. Não são raras as situações em que planos de saúde negam cirurgias de emergência sob o pretexto de carência contratual, interrompem tratamentos contínuos como o home care, recusam consultas urgentes em pronto-socorro, exames essenciais ou procedimentos não previstos no rol da ANS. Em todas essas hipóteses, o resultado é o mesmo: o paciente é colocado em risco justamente quando o atendimento deveria ser imediato. Essa prática revela a distância entre a promessa de assistência e a realidade vivida pelos consumidores, transformando um direito fundamental em um percurso de resistência.

Esse cenário escancara um paradoxo estrutural. O consumidor cumpre suas obrigações por anos, mas, quando mais precisa, encontra resistência, formalismo e negativas infundadas. E a pergunta que se impõe é: em tais circunstâncias, seria mesmo necessário provar o dano moral?

Em casos de urgência, não há espaço para burocracia. O plano não pode condicionar o atendimento a autorização prévia, tampouco alegar ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo e não pode prevalecer sobre a prescrição médica. Deve-se considerar que o atraso ou a recusa indevida violam diretamente a dignidade humana e a própria razão de existir do contrato de assistência à saúde.

O Tema 1.365 representa, portanto, muito mais que um debate técnico: trata-se de uma reflexão sobre a efetividade do direito à saúde e a função social dos contratos de consumo. Reconhecer o dano moral presumido nesses casos não significa banalizar a indenização, mas reafirmar o valor da vida, da confiança e do cuidado que o consumidor espera do sistema de saúde suplementar.

Enquanto o julgamento não é concluído, é essencial que o beneficiário conheça seus direitos. Diante de qualquer recusa indevida, deve solicitar justificativa por escrito, registrar data, horário e circunstâncias, guardar documentos médicos e, se necessário, buscar atendimento alternativo, com posterior pedido de reembolso e responsabilização judicial.

A recusa indevida de cobertura em casos de urgência é mais do que uma falha contratual: é uma violação à dignidade da pessoa humana, que exige resposta firme do Poder Judiciário e responsabilização proporcional de quem, podendo amparar, escolhe negar socorro.

Stephanie França Reyna
Advogada. Atua nas áreas cível, do consumidor, empresarial e imobiliária, com ênfase em contratos, responsabilidade civil e recuperação de crédito, além de experiência em direito médico e demandas envolvendo planos de saúde.